Голові обласної державної адміністрації –
керівнику військово-цивільної адміністрації
від__________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
яка(ий) мешкає за адресою:
_____________________________________________
_____________________________________________
______________________________________________
тел.___________________________________________
ЗАЯВА
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата__________________ Підпис_____________
